Kıl Dönmesi Ameliyatı Nasıl Yapılır?

He ne kadar bacak, kasık, sakal alt kısımlarında görülen batık denilen ve kılın deri altında uzadığı duruma da kıl dönmesi dense de bu yanlış bir tanımlamadır.

Asıl tarif ettiği hastalık: Kuyruk sokumunda görülen ve pilonidal sinüs denilen ve deri altında kıl, tüy, deri döküntüleri, elbise tozu gibi yabancı cisimlerin etrafı bir zarla kaplı yumak şeklinde yapının olduğu hastalıktır.

Bu hastalık çok seyrek olarak göbek ve parmak aralarında da görülse de kuyruk sokumunda görülme sıklığı %99 dur. Bu oran sebebiyle diğer bölgelerdekiler göz ardı edilir. Yani kısaca kuyruk sokumunda deri altında kıl yumağı olma hastalığıdır.

Kıl Dönmesi Neden Olur?

Farklı teoriler ortaya atılmış olsa da tıp camiasında en çok kabul gören teori şudur; ense, sırt ve omuzlardan dökülen kılların kalçaların arasında birikmesi ve biriken bu kılların kalçanın sürtünme hareketiyle matkap ucu gibi fonksiyon kazanım deriyi delerek deri altında birikmesiyle oluşur.

Bir kıl girdiğinde orada küçük bir delik olur ve sonraki dönemde kalçaların arasına sıkışan elbise tozu ve deri döküntüsü gibi şeyler de girer. Mikroskobik incelemede bunların varlığı kanıtlanmıştır hatta bazen hiç kıl olmayabilmektedir.

Bu görüşten farklı olarak kalçaların arasına biriken kılların oturup kalkarken vakum etkisi oluşturup kılı içeri çektiği şeklinde görüş vardır ama bu görüşe katılanların sayısı azdır. (1)

Kıl Dönmesinin Belirtileri Nelerdir?

Kuyruk sokumunda delik
Hastalığın olmazsa olmazı ya da diğer deyimle teşhis koymak için mutlak gerekli bir belirtidir. Delik tespit edilirse diğer belirtiler olmasa bile teşhis konmuş olur. Delik bir tane olabildiği gibi çok sayıda da olabilir, yine kıl girecek kadar ince bir delik olabildiği gibi parmak girecek kadar geniş de olabilir. Bu delik ya da delikler kılların girdiği ve akıntının çıktığı deliklerdir. Akıntı yapan deliğin sebebi cerahatin vücuttan uzaklaştırılmasıdır ve buna fistül ağzı denir.

Kuyruk sokumunda şişlik
Deri altında nohut veya badem kadar şişlik (sinüs), uzun yıllar tedavi edilmezse içine daha fazla madde gireceği için daha büyük olabilir. Şişliğin özelliği sınırları nettir ve parmakla hareket ettirilebilir. Apsede oluşan şişlik bundan farklıdır, sert ve geniş bir alandadır, ağrı, kızarıklık, ısı artışı gibi diğer iltihap belirtileri de eşlik eder.

Kalça arasında akıntı
Vücudun kıllara karşı yaptığı reaksiyonel salgı akıntı olarak dışarı akar, genellikle iltihap veya cerahat (az veya çok kanla karışık iltihaplı akıntı) görünümündedir ancak çoğu mikrop içerikli değildir. Akıntı varlığı da %100 doğru teşhis konması için yeterlidir.

Kanama
Seyrek görülür, iç çamaşırda kirlilik kadardır, sinüsün zedelenmesiyle oluşur, önemsizdir, zaman zaman kendiliğinden durup geri başlayabilir. Kanama en seyrek belirtilerdendir.

Kuyruk sokumunda kaşıntı
Akıntının deride yaptığı tahrişten kaynaklanır, akıntı durduğu dönemlerde ya da tedavi yağıldığından kaşıntı da kendiliğinden kaybolur. Tedavi ertelenecekse gerek derideki tahrişi tedavi etmek, gerekse kaşıntıyı engellemek için Pruzon Merhem kullanılabilir.

Kuyruk sokumu ağrısı
Ağrı genellikle iltihap olduğunda olur, normal şartlarda ağrılı bir hastalık değildir. Ancak derinin altındaki şişlik düşme, çarpma gibi travma sonucu ezilirse ezilmeye bağlı ağrı olabilir. Büyük sinüs varlığında otururken oluşan basınç da ağrıya neden olabilir.

Kötü koku
Akıntı ve tahrişe bağlıdır, temizlendiğinde geçer ama akıntı devam ettiği sürece koku da yeniden ortaya çıkar. Koku rahatsız edici düzeylerdeyse ve tedavi ertelenecekse bu durumda kalçaların arasına kağıt havlu koymak kötü kokuyu azaltır. (2)

Kıl Dönmesi Teşhisi Nasıl Konur?

Aslında genellikle hastalar doğru teşhis koymuş olarak gelirler çünkü yukarıdaki belirtilerin (delik, akıntı, kanama, şişlik, kızarıklık) biri veya birkaçı olduğunda %100’e yakın doğru teşhis konabilir ve hastalar yakınlarının yardımıyla bunu rahatlıkla yapabilir.

Kan tahlili, film vs yol gösterici değildir. Çok çok seyrek olarak emin olunamadığında Ultrason yaptırmak gerekebilir ama genellikle hastadan ya da sigortasından daha fazla para almak için gereksiz yere Ultrason istenir.

Kıl Dönmesi Tedavi Yöntemleri

1. Ameliyatsız Yöntemler
2. Çağdaş ameliyatlar
3. Klasik ameliyatlar

Ameliyatsız Kıl Dönmesi Tedavisi Nasıl yapılır?

Aslında ameliyatsız tedavi edilemeyen bir hastalıktır ama “ameliyattan korkan” hastaların parasını kapmak isteyenlerin uyguladığı bir yöntemdir.

Gerçek olmayan tedavi yöntemleri

Formik asit
Kristalize formik asit
Gümüş nitrat yöntemleri.

Bu uygulamalarda sinüsün içi temizlenir ve içi kimyasal maddeyle yakılır, giriş delikleri alınmadığı için hastalığın sebebi ortadan kaldırılmamış olur; sinüs alınmadığı için tedavi tamamlanmamış olur. Hastaların %70 kadarı bir yıl içinde gerçek tedavilerden birini yaptırmak zorunda kalır.

Ameliyatsız yöntemlere sokulan sinüsotomi bunlardan farklıdır. Küçültülmüş ameliyat denebilir.
Sinüsotomide giriş delikleri dermal punch ile alınır. Sinüs çelik fırçalarla fırçalanarak yok edilir. Çağdaş ameliyatlara yakın düzeyde başarısı vardır.

Çağdaş Kıl Dönmesi Ameliyatları

Ortak özellikleri mikro cerrahi ile olabildiğince küçük alanda çalışarak hastalıklı doku ile sınırlı bir şekilde sinüsü yok etme prensibi ile uygulanmasıdır. Gereksiz sağlıklı doku çıkarılmamaktadır. Çağdaş yöntemlerin ortak özellikleri, bu özellikleri aynı zamanda klasik yöntemlerden farklarıdır ve işlem ve sonrası yaşanabileceklerin özetidir. (3)

Fark edilir iz kalmaz.
Aynı gün işe dönülebilir.
Narkoz gerekmez, 1-3 cm yer uyuşturularak kolaylıkla yapılabilir.
Hastane ortamına ihtiyaç duyulmaz.
İşlem öncesi tahliller, film, EKG veya konsultasyon gibi uygulamalar gerekmez.
Ağrı minimaldir, hastalar genellikle ağrı kesici alma gereği duymazlar.
Pansuman gerekmez.
Dikiş olmaz ve dikiş aldırılmaz (seyrek olarak bir dikiş gerekebilir).
İstirahat gerekmez, sosyal yaşama kalındığı yerden devam edilebilir.
Yatış pozisyonu önerilmez, her pozisyonda uyunabilir.
Kanama, iltihap, dikiş açılması gibi ameliyat sonrası olabilen sorunlar yaşanmaz.
Yara küçük (1-2 cm) olduğu için iyileşme hızlıdır.
Tekrarlama ihtimalleri çok düşüktür.

Yöntemlerin isimleri;
Mikro sinüsektomi
Bascom
Pit picking
Lazerle tedavi
Yöntemleri bu sınıfa girmektedir, sinüsotomi de bu sınıfa sokulabilir.

Mikro Sinüsektomi Yöntemi
Çağdaş yöntemlerin en başarılısıdır. İdea Klinik proktoloji uzmanlarından Op. Dr. Atilla KAYA tarafından ilk defa tarif edilmiş, diğer şube proktoloji uzmanlarının da katkılarıyla zamanla geliştirilmiş ve 2010 yılında uygulama prensipleri oturtulmuştur.

Sinüs bir bütün olarak çıkarıldığı için içeride kıl kalma ihtimali yoktur. Yaralanma alanı küçük olduğu için tekrar etme ihtimali de % 3 civarı yani oldukça düşüktür. Yukarıda ayrıntılı yazılmış olan üstünlüklerin hepsine haizdir.

Bascom Procedür
İlk defa Dr John BASCOM tarafından 2006 yılında tanımlanmış ve zamanla minimal modifikasyonlarla birlikte yaygınlaşmıştır. Kıl giriş delikleri orta hattan küçük kesi ile alınır. Sinüs yan tarafta ikinci bir deri kesisinden çıkarılır. Klasik yöntemlere birçok üstünlüğü olsa da diğer çağdaş yöntemlere üstünlüğü yoktur. Tekrar etme ihtimali % 3-5 arasıdır. Çağdaş yöntemlerin başlangıç modeli denilebilir.

Pit Picking
Kelime olarak çevrildiğinde Türkçe deliklerin toplanması, çıkarılması anlamına gelmektedir. Yöntemin tanımlama işlemi farklı kişilerin katkısıyla zamanla oturmuştur. Delikler çok küçük kesiklerle çıkarılır, bu kesik yerlerden sinüs temizlenir. Pit pickingde farklı cerrahlar farklı tarzlarda temizlik yapmaktadır. Genellikle delikler açık bırakılır ve kendiliğinden kapanması beklenir. Diğer çağdaş ameliyatların avantajları pit picking için de geçerlidir.

Lazerle Kıl Dönmesi Tedavisi
Kılların giriş deliğinden girilir, sinüs küçük cerrahi aletlerle temizlenir, içeriğin boşaltıldığından emin olunamadığı için sinüsün içi lazer ile içerden yakılır. Lazer probu çekilirken delikler de lazerle yakılır. Diğer yöntemlere tek üstünlüğü “lazer” kelimesinin hastaların hoşuna gitmesidir. Lazer dendiğinde hastalar daha kolay ikna edilebilmektedir. Diğer çağdaş ameliyatların avantajlarına ve klasik yöntemlere birçok üstünlüğe sahiptir.

Sinüsotomi Uygulaması
Op. Dr Nizam KURTDERE tarafından İdea Klinikte çalıştığı 2015 yılında geliştirilmiştir. Her ne kadar yöntemi tanımlayan doktor ameliyatsız yöntemler sınıfına soksa da çağdaş yöntemlere benzemesinden dolayı bu sınıfa da sokulabilir. Kılların girdiği delikler küçük dermal punch denilen keskin iğne gibi aletlerle alınır, yumağın için küçük çelik fırçalarla temizlenir, delikler açık bırakılır. Başarı şansı diğerlerine yakındır ve yeni yöntemlerin tüm avantajları sinüsotomi için de geçerlidir.

Endoskopik Kıl Dönmesi Tedavisi

Narkoz altında yapılması sebebiyle klasik yöntemler sınıfına da sokulmaktadır. Fistüloskop denilen ucuyla görüntü alınabilen ince aletle sinüsün içine girilir, sinüsün için kıl ve diğer yabancı cisimlerden arındırılır, yeterince temizlendiğinden emin olunamadığı için iç kısım lazerle yakılır.

Diğer çağdaş yöntemlere üstünlüğü yoktur. Uzun sürmesi, kameranın girdiği deliklerin kapanmasının 2 aya kadar uzaması, bu süre zarfında yara bakımı ve pansuman gerekmesi sebebiyle tercih edilmemekte ve yaygınlaşamamaktadır.

Hasta için hiçbir avantajı olmamakla birlikte uygulanan sağlık kurumu tarafından astronomik düzeyde ücret almak için en uygun yöntemdir. Tüm yöntemler arasında ortalamada en uzun yöntemlerden biridir, flap ameliyatları kadar uzun sürmektedir. (4)

Klasik Ameliyat Teknikleri

Tanımlanmış ve günümüzde hala bir kısmı yapılan yöntemlerdir. En yaygın yapılanı flap yöntemidir ve kaydırılan dokunun şekline göre değişik şekillerde ve değişik isimlerle yapılmaktadır. Bunlar arasında en başarılısı Karidakis tekniğidir. Hepsinin avantaj ve dezavantajları vardır. Hastalık ileri de olsa başlangıç düzeyinde de olsa standart bir kesi ile doku çıkarılır ki çıkarılan dokunun % 90 – 95’lik kısmı sağlıklı dokudur ve gereksiz yere çıkarılmaktadır.

Klasik yöntemlerin ortak özellikleri

Belirgin iz kalır, flap yönteminde ise abartılı bir ameliyat izi kalır, oluşan iz Z harfi şeklinde olur.
İşe dönüş 2-3 hafta sonradır.
Genel anestezi yani narkoz veya belden aşağı uyuşturma ile yapılır.
Narkoz verildiği için hastane ortamında yapılır.
Ağrı orta düzeylerde veya şiddetlidir.
15 gün kadar pansuman gerekir, açık bırakma yönteminde bu süre 5 aya kadar uzayabilir.
Açık bırakma dışındaki uygulamalarda dikiş atılır, flap yönteminde 25-30 dikiş atmak gerekir.
10-15 gün yüzüstü istirahat gerekir.
Kanama, iltihap, dikiş açılması gibi ameliyat sonrası olabilen sorunlar yaşanabilir.
Geniş bir doku yaralanması olduğu için iyileşme süresi uzundur.
Tekrarlama ihtimali yöntemlere göre % 5 ile % 47 arasında değişir.

Açık Bırakmayla Kıl Dönmesi Tedavisi
Hastalığın olduğu alan küçük de olsa büyük de olsa el ayası kadar geniş bir şekilde çıkarılır. Kanama kontrolü yapılır, oluşan çukurluk içi gazlı bezle doldurularak kapatılır. 2-3 gün sonra pansuman değiştirilerek kontrol edilir.

İlk kontrolden sonra artık pansumanları kişi evde kendi yapabilir ya da pansumancıya yaptırır. Genellikle ameliyatı yapan cerrah “bir ayda kapanır” dese de 5-6 aydan önce kapanmaz ve yara bakımı için aylarca sağlık kurumuna gitmek ciddi işgücü kaybına neden olur.

Primer Kapatma Yöntemi
Açık bırakma yöntemine benzer şekilde büyük bir baklava dilimine benzer doku çıkarılır ve deri karşılıklı dikilerek kapatılır. Büyük doku çıkarıldığı için ciddi gerginlik ve belirgin ağrı olur. İlk yapılan yöntemlerdendir ve tekrar etme ihtimalinin % 47’lere kadar çıktığını gösteren bilimsel çalışmalar vardır. Flap yöntemine kıyasla kolay ve daha kısa sürede uygulandığı için cerrahların bir kısmı tercih etmektedir.

Marsupializasyon
Yarı kapatma denilebilir. Deri karşılıklı dikilmek yerine kuyruk sokumuna dikilir ve arada 1-2 cm açıklık bırakılır. Kalçalar arasındaki oluk korunduğu ve ameliyatın izi kalçaların arasına saklandığı için primer kapatmadan ve flap yöntemlerinden daha estetiktir. Açık bırakma kadar uzun sürmese de tam kapanması aylar alır. Fazla tekrarladığı ve bakımı uzun olduğu için pek tercih edilmeyen bir yöntemdir.

Flep Yöntemiyle Kıl Dönmesi Ameliyatı

Primer yöntemde sorun yaşatan gerginliği azaltmak için deriyi direk dikmek yerine yan taraftan doku kaydırılır. Çıkarılan doku büyüklüğü diğer klasik yöntemler gibi gereksiz yere büyüktür. Kaydırılan doku da büyük olduğu için en abartılı iz bu yöntemde kalır, bir bacağı 8-10 cm uzunluğunda Z harfi şeklinde kalır.

Kadınlar için ciddi sıkıntı yaratmaktadır, bu sebeple kadın hastalarda kullanmak doğru değildir. Kaydırılan doku farklı şekillerde olabilir. Nakledilen deri parçasının alındığı yer ve parçanın şekline göre limberg flap, romboid flap, w-y flap gibi isimlerle anılır. Tekrar etme ihtimali diğer klasik yöntemlerden daha düşük % 7 civarındadır.

Karydakis Ameliyatı
Yunan bir cerrah tarafından tanımlanmıştır. D flep olarak da bilinmektedir. Büyük D harfi şeklinde doku çıkarılır, D harfinin ters C şeklinde olan tarafı yan tarafa çekilerek I şeklinde olan yerine dikilir. Orta hat değiştirildiği için ortaya daha sağlam deri çekilmiş olur. Tüm klasik yöntemlerden daha avantajlıdır. İşe dönüş süresi daha kısadır, ağrı daha azdır, iz fazla değildir, tekrar ihtimali % 5 civarıdır.
Klasik yöntem yapılması gerekiyorsa en tercih edilebilir olanı karidakis yöntemidir. (5)

Kıl Dönmesi Tekrarlar mı?

Evet en sık tekrarlayan cerrahi hastalıklardandır. Bazı şarlatanlar “tekrarlamaz” veya “garantili” şeklinde reklamlar verse de yapılan yönteme göre % 3 ile % 47 arasında değişen düzeylerde tekrarlama ihtimali vardır. Tekrarlama ihtimali uygulanan yönteme ve yapan cerraha bağlı olduğu kadar hastanın işlem sonrası belirli yaşam kurallarına uyması veya hijyene dikkat etmemesi de önemli bir sebeptir. Özellikle işlem sonrası bölge hijyeni ve temizliği çok önemlidir. İdea Klinik şubelerinde tedavisi yapılan hastalar bu konuda ayrıntılı olarak bilgilendirilmekte ve bu bilgiler yazılı bir hastaya verilir, bu sayede İdea Klinik şubelerinde tekrar ihtimali alışılmıştan (%3’den) azdır.

Kıl Dönmesi Ameliyatından Sonra Pansuman Nasıl Yapılır?

İşlem sonrası pansuman yapılan ameliyatın şekline, yapan cerrahın genel yaklaşımına ve hastanın beklentisine göre değişir. Mikro sinüsektomi ve diğer çağdaş yöntemlerden sonra yara 72 saat açılmaz. 3 gün sonra açılır devam eden günlerde pansuman önerilmez.

Klasik yöntemlerde uygulanan tekniğe bağlı olarak dikişler 12-17 gün sonra aldırılır. Dikişler alınıncaya kadar günlük ya da günaşırı pansuman önerilir. Pansumanın bir özelliği yoktur, betadin ve benzeri bir solüsyonla silinir ve gazlı bez ile kapatılır. Dikişler alınıncaya kadar banyo yaptırmayan cerrahlar vardır ancak dikişlere rağmen yıkanmaya müsaade eden cerrahlar da vardır.

Açık bırakma tekniğinde ilk uygulanan pansuman 2 gün sonra alınır ve günlük pansumanlara devam edilir. Deri tamamen kapanıncaya kadar yani 5-6 ay günlük pansumanlara devam edilir. Her bir pansuman ameliyat kadar olmasa da ciddi ağrılı ve zordur, bu zorluğun sebebi pansuman amacıyla yara üstüne kapatılan gazlı bez yaranın içine ve kenarlarına yapıştırılır, ıslatılarak çıkarılmaya çalışılsa da ağrı kaçınılmazdır.

Kıl Dönmesi Ameliyatından Sonra Banyo Ne zaman Yapılır?

Aslında genel olarak pansuman gibi olduğu söylenebilir. Çağdaş ameliyatlardan sonra 3 gün yara kapalı tutulur. 3. Günün sonunda yara açılır ve normal banyo yapılır. Bölgenin temizliği için ameliyat alanı da sabun ve bol su ile yıkanır. Banyodan sonra bölge dikkatle kurulanır ve nemden korumak için kalçaların arasına kağıt havlu sıkıştırılır, kağıt havlu olabilecek akıntıyı emerek çamaşırın korunmasını sağlar.

Klasik yöntemde genellikle dikişler alındıktan bir gün sonra banyo verirli ama bazı cerrahlar bir haftadan sonra dikişler varken banyo yapılmasını önerir. Aslında yara 2 gün sonra kapalı kabul edildiği için banyo yapmanın sakıncasının olmaması beklenir ama yine de her halükarda işlemi yapan doktorun önerilerine uyulmalıdır.

Açık bırakma yönteminden sonra ilk pansuman için yara açıldığında banyo yapılabilir ama ağrılı olacağı için tercihen bir hafta sonraki pansuman öncesi yapılabilir. Banyo yapılır ve yara yeniden pansumanla kapatılır.

Kıl Dönmesi Kansere Dönüşür mü?

Evet, uzun süre tedavisi ertelenen hastalarda kanserleşme olma ihtimali vardır, bu konuda bilimsel çalışmalar yapılmıştır. Vücudun neresinde olursa olsun sürekli akıntı yapan sorun uzun süre tedavi edilmediği için deri uzun süre iltihaba maruz kalırsa akıntının olduğu noktada kanser gelişebilir. Bu ihtimal çok düşük olduğu için tedirgin olmaya gerek yoktur ama tedavisi onlarca yıl ertelenmemelidir. (6,7)

REFERANSLAR

Franckowiak, J. J., & Jackman, R. J. (1962). The etiology of pilonidal sinus. Diseases of the Colon & Rectum, 5(1), 28-36.
Sebrechts, P. H. (1961). A significant diagnositic sign of pilonidal disease. Diseases of the Colon & Rectum, 4(1), 56-59.
Thompson, M. R., Senapati, A., & Kitchen, P. (2011). Simple day-case surgery for pilonidal sinus disease. Journal of British Surgery, 98(2), 198-209.
Angerer, C., & Königsrainer, I. (2020). Endoscopic pilonidal sinus treatment (EPSiT). coloproctology, 42(4), 345-352.
Anderson, J. H., Yip, C. O., Nagabhushan, J. S., & Connelly, S. J. (2008). Day-case Karydakis flap for pilonidal sinus. Diseases of the colon & rectum, 51(1), 134-138.
Eryılmaz, R., Tuna Bilecik, İ. O., Özkan, O. V., Çoşkun, A., & Şahin, M. (2014). Recurrent squamous cell carcinoma arising in a neglected pilonidal sinus: report of a case and literature review. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 7(2), 446.
Pilipshen, S. J., Gray, G. E. O. R. G. E., Goldsmith, E. D. W. A. R. D., & Dineen, P. E. T. E. R. (1981). Carcinoma arising in pilonidal sinuses. Annals of surgery, 193(4), 506.